每经专访中再寿险： “回归保障，创新融合”，揭秘“特药险”产品研发

本篇文章3178字，读完约8分钟

与百万医疗保险等健康保险产品类似，许多保险公司没有特殊药品保险的经验数据，因此需要依靠再保险公司进行定价。

再保险，也叫再保险，是保险的保险。对于保险公司和再保险公司，通过签订再保险合同，保险公司将向再保险公司提供相关信息，以确定相关保险责任的风险和定价，并根据定价支付再保险费用，而再保险公司将承担相应保单带来的赔偿责任。

作为国内最大的再保险公司，在特殊药品保险甚至健康保险风险保障领域，中国再保险人寿保险目前占据了总市场份额的一半。作为最有发言权的健康保险风险最终承担者，近日，中国再保险人寿保险公司负责人接受了《国家商报》记者的专访，详细阐述了经营特殊药品保险的风险定价，以及保险公司、再保险公司和tpa之间的赔偿责任划分。

令人印象深刻的是，最近一些市场参与者对特殊药品保险的风险提出了质疑，在详细解释特殊药品保险的创新模式时，中国再保险人寿向《商业日报》表示，健康保险业的产品创新必须与健康产业融合，融合过程中不可避免地会面临这样的质疑。如果没有这样的宽容，创新就会受挫，健康保险也会回到自恋的状态。

行业是否缺乏作为定价基础的基础数据？nbd:中国再保险人寿在特殊药品保险领域的市场份额是多少？

中国再保险:近年来，在整个保险业倡导保险姓保还保的背景下，以健康保险为代表的担保产品发展迅速，特别是大病保险和报销式万元医疗保险。作为中国唯一一家专营寿险再保险业务的公司，中国再保险人寿与国内70多家寿险公司建立了合作关系，客户覆盖率达到90%以上，特别是在健康保险风险保障领域，多年来，整体市场份额达到50%。健康保险市场快速发展的背后是对保险产品创新的强烈需求。在产品开发之初，与中国再保险合作的保险公司通常会在创新理念、数据分析、定价和承保方面寻求我们的支持。

特殊药品保险通常作为大病保险和百万医疗保险的补充和升级，市场上也有独立销售的产品。就业务承保而言，中国再保险人寿通常会考虑主要的健康保险业务，并像其他创新的健康保险业务一样占据主要市场份额。

Nbd:你如何看待这一创新健康保险产品的重要性？

中国再保险:特殊药品保险是在医疗保险市场快速发展和医药行业改革的背景下出现的，其痛点是普通人(603883，医药股)急需先进的医疗资源，但往往价格昂贵，支付能力有限。近年来，靶向药物和免疫药物等先进疗法在癌症治疗中变得越来越流行，但成本较高。一盒药通常要几万元，这是普通人买不起的，其中有些是医院开不了的。

一年前，由中国再保险人寿、医药公司、药品福利管理公司、保险公司等合作伙伴共同开发的特殊药品保险，解决了普通老百姓买不起药、买不起药的问题，花费了几十到几百元。中国再保险人寿创立了特殊药品保险，这是一种普通人在生病时能够负担并真正使用的包容性产品。可以说，它是健康保险与健康产业融合创新的典型代表。

Nbd:业界普遍认为健康保险产品的定价基础不足。是否有足够的基础数据来支持特殊药品保险的定价？

中国再保险:作为国内最大的再保险公司，我们对自己的基因、优势和目前的差距有着深刻的理解。我们的核心竞争力和价值主张主要体现在数据、客户和资源聚合、产品开发服务以及定价和承保能力上。为此，公司很早就提出并实施了数据+战略，并配备了相应的人力资源。经过多年的运营，我们积累的自有业务数据可以覆盖国内寿险行业90%以上的保单，包括寿险、健康险、意外险等业务条线，并且每季度都在不断更新；我们参与了中国寿险行业几个关键风险数据库的建设和数据分析项目，如经验生命表、重大疾病发病率表和新伤残标准；我们的合作伙伴来自医疗、制药、护理和护理行业以外的许多领域；每年，我们深入保险公司代理的第一线进行面对面的研究；这些为我们的产品创新尝试以及定价、条款设计、操作规则设计和该流程中涉及的风险控制工具的研发提供了强大的支持。

我们对产品创新的内部要求非常严格，这不能是无源之水，而是必须有数据支持，但同时，我们也不能只靠数据，因为有时粗心的产品设计会导致客户使用行为的改变。特殊药品保险只是产品创新中的一个案例，它有着坚实的定价基础和相应的模型。

如何在市场主体之间划分赔偿责任？一些市场参与者指出，再保险公司和tpa之间的责任划分不明确。你认为特殊药品保险的商业模式如何？

再保险:谢谢你问这个问题。本质上，这个问题不是产品问题，而是创新模式问题。这个问题在R&D之初也是预料之中的，在开放保险和健康产业链、深度整合健康保护和健康管理服务的创新之路上，我们必然会面临这样的挑战和挑战。

我们认为，健康保险的创新必须是健康保险与健康产业的深度融合，包括各种健康管理服务和医疗资源。该行业一直倡导保险的起源作为回报。保险的起源是什么？保险作为金融产品的核心功能是支付。目前商业保险在支付功能中的作用是什么？

中国年医疗费用总额已超过4万亿元，其中约1.5-2万亿元由个人自费支付。2018年，健康保险业务的赔付总额达1700多亿元，占比不到10%，表明商业保险的赔付功能没有得到充分发挥，没有形成有效的资源配置方式。此外，随着人们对美好幸福生活的需求和向往，普通人不仅需要事故后的支付，还需要资金使用效率的最大化。因此，如果把原来报销或支付的钱变成一个包，患者就可以得到一系列准确、高效、优质的治疗和服务，这将大大增强保险产品的吸引力。这样的好处，一方面，保险和再保险会有更多的议价能力来做资源整合，最终人们会得到好处；另一方面，用企业行为代替个人医疗行为比普通人自己去找药店更让人放心。此外，对于保险公司来说，这一过程还可以实现医疗资源的合理利用，防止将保险变成套利工具的风险。

Nbd:谁应该承担特殊药品保险的最终风险？再保险公司是如何与tpa签署协议的？

中国再保险:就风险安排而言，再保险公司往往承担特殊药品保险等创新产品产生的新风险中的主要风险，本质上是依靠资本雄厚的再保险优势。再保险风险包括比例风险、巨灾风险和交易对手风险。

在第三方管理机构tpa的角色中，tpa更像是健康保护和健康管理服务一体化模式下的服务提供者。例如，特殊药品保险涉及处方审核、提前直接支付、药品供应、冷链配送以及确认持续药品供应的合理性等。一方面，我们要求在合理的情况下，我们应该保证服务质量，我们不应该支付苛刻的赔偿或设置不合理的条件；一方面，tpa还需要参与质量管理，以防止医疗资源的滥用和浪费。产业链开放的关键之一是相关合作伙伴利益的一致性，因此合作通常涉及tpa服务管理的要求和管理效果的奖惩机制。这些服务将对医疗服务的使用频率和强度产生影响。如果将其定义为从事保险业务并扔掉底池风险，则有戴帽子的嫌疑，影响太大。

我们认为，健康保险业的产品创新必须与健康产业融合，在融合的过程中，必然会面临这样一个质疑的问题。如果没有这样的宽容，创新就会受挫，健康保险也会回到自恋的状态。

Nbd:你认为未来派息率可能上升的风险是什么？

中等再保险:风险涉及利用率和使用强度。前者本质上是发生率和适用范围的概念，而后者涉及生命周期和成本，这是最重要的定价因素。每个因素都有特定的行业数据或医学研究数据，以及自付费用患者过去的用药经验数据作为定价依据。当然，产品本身也有一定的操作风险，如适用疾病变化的风险、耐药后用药过量的风险，甚至是药物倾销的风险等。，这需要在操作环节中与tpa一起管理，以便真正需要药物的人可以使用它，从而可以保证产品的公平性，并且可以保证保险公司扩大支付范围。

我们认为，未来健康保险必须在合理必要性的前提下尽可能扩大支付范围，提高客户的投保意识。目前，该行业的问题不是缺乏创新。中国市场的创新已经非常丰富。缺少的是保险作为支付者给人们带来的感觉，缺少的是产品和服务的整合。这需要我们的员工和健康产业链中的合作伙伴共同努力。

封面图片来源:照片网