短期医疗险对接长期用药需求 “特药险”责任延续是一剂“妙药”吗？

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近年来，健康保险市场需求旺盛，以百万医疗保险为代表的创新产品层出不穷。随着电影《我不是毒神》，人们对癌症和抗癌药物的关注迅速增加。相关保险公司也抓住了机遇，与抗癌特效药相配套的短期医疗保险、特效药保险迅速投放市场，并取得了一定的成功。

由于产品的相关性，几乎数以百万计的大型医疗保险公司推出了新版本，为癌症特殊药物提供直接支付服务。到目前为止，已有数十家保险公司涉足特殊药品保险相关产品。据了解，目前特效药保险的金额已经达到数百万份订单，业内人士期望这种高杠杆保险能够解决癌症发病率高和抗癌药价格高之间的矛盾，有望在空.获得巨大的市场

如果在购买了特效药保险后需要服药治疗癌症，但碰巧保险又到期了，我该怎么办？消费者小米对最近在朋友圈出现的网红特效药保险提出了这样一个问题。事实上，这种担心并非没有道理。由于癌症本身的特殊性，其治疗周期一般需要经历几个相对复杂的过程，如手术、放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗等。基本上不可能在一年内完成所有的治疗需求。

就产品形式而言，目前市场上流行的20多种特殊药品保险的期限都是一年，与癌症患者的实际用药期限有很大的不匹配和差距。在调查中，《国家商报》记者发现，鉴于这种情况，一些特殊药品保险将药品责任延长至确诊后2至3年左右。那么，对于作为短期保险的特殊药品保险来说，虽然这是处理风险错位的好办法，但也可能埋下索赔纠纷的隐患。

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一年特殊药品保险的尴尬2018年底，蔡女士申请了一家保险公司的特殊药品保险理赔服务。收到索赔申请后，为该产品提供特殊药品服务的第三方公司立即开始对医疗部门进行专家审核。根据资料，蔡女士被诊断为肺腺癌ⅳ期(晚期)，egfr突变和外显子19缺失经基因检测证实。

一线治疗分别给予Trocquer [1365元/盒(150毫克*7片)]+贝伐单抗[1998元(100毫克/4毫升)]、3周计划(每3周一次)、3盒Trocquer +10片贝伐单抗。3周的特效药费用为24075元，治疗费用为12个月，经检查，蔡女士的病情及处方符合索赔条件，可以支付特效药费用。由于特殊药品保险的增值服务，蔡女士不仅享受到了送货上门的服务，还获得了第三方公司的用药指导，建立了健康档案，并定期进行随访。

2019年10月，蔡女士返回诊所，病变增加20%以上，检测到t790m突变。二线治疗给予特蕾莎[15，300元(80毫克* 30秒)]，治疗持续12个月，共183，600元[特效药费用15，300 * 12]。但是，由于早期投保的特殊药品保险只保证了诊断后一年内的用药，后续几年的药费无法保证。

四百保健品有限公司董事长谭在接受《全国商报》采访时表示:特殊药品保险的保险期限为一年。根据特殊药品保险的索赔流程，在保证期内获得药品之前，需要对患者进行诊断并审核处方。如果处方不符合用药标准，在一定程度上会消耗宝贵的用药时间。

据统计，由于特殊药品保险上市时间较短，索赔案例很少，可供决策参考。熟悉特殊药品保险行业的人士也表示，目前的供需矛盾是，现有的大部分特殊药品保险产品只提供一年的用药保证，但很多患者需要从疾病诊断到最终确定用药的一定时间，而随着用药的确定，实际的保证期确实会打折扣。

据报道，目前，许多商业实体已经考虑到这个问题，并通过额外的配额提供2-3年的药物保证。这在一定程度上解决了产品保证期与患者实际用药期不匹配的尴尬，帮助患者解决用药困难。

1年和> 1年的保证期并存值得注意的是，约定提供2-3年的用药保证并不是指特殊的药品保险期，而是保险公司的一种特殊的有针对性的设计。《国家商报》记者了解到，目前，市场上很多流行的特效药保险都有其他关于续保责任的协议。

如果被保险人在本合同有效期内开始接受特定恶性肿瘤(无论一种或多种)的治疗，且在本合同到期前未完成该治疗，我们将继续承担该治疗产生的特定恶性肿瘤的药费保险费，但最长期限不得超过自特定恶性肿瘤(无论一种或多种)初始诊断之日起3年(含第三年)。

这种服务设计绝对是为了保护消费者的权益。一家人寿保险公司产品部的一位人士在接受《国家商报》记者采访时表示，这与保证续保的性质不同。他解释说，药物服务是一种服务，在条款中有明确规定，并有固定期限，而不是无限期的保证。事实上，成本是可以提前估算的，对行业来说没有商业风险。

然而，业内有些人提出了不同的意见。一家中型寿险公司健康保险部负责人在接受《全国商报》采访时表示:特殊药品保险作为一种一年期的短期医疗保险，其保证期为一年。对于消费者来说，将责任延伸到保险期限之外实际上相当于保证保险的续保，这超出了监管机构对短期保险产品的定义。

当一年保证期与更长的承诺期并存时，消费者的利益能否得到保障？上述人士认为，所谓担保实际上是一种法律协议，即监管的许可或认可。从定义的角度来看，短期保险的承诺不应超过一年。但是，既然保单合同本身应该是一种法定责任，这个人也肯定了这种产品设计对于消费者保护的积极意义。

但是，正如保险公司所说，延长短期保险的责任可以解决产品保证期与实际用药期不匹配的矛盾？延续特殊药品保险责任是灵丹妙药吗？

保险条款没有规定责任延长的期限，这让消费者感到担忧。虽然宣传页承诺更长的药物保护期，但一些特殊的药物保险产品并没有在保单条款中明确规定。

例如，复星与健康药神第一疾病保险公司在宣传页上说，第一次诊断出一种特定的恶性肿瘤，并承诺在下一年续签保险！还有两年的用药保证，每年100万元，最高可享受200万元！换句话说，但记者只发现，除非另有约定，本合同的保险期限为一年。两年的药物保证没有明确的解释。

图片来源:沈瑶第一疾病保险产品推广截图

小额保险平台出售的泰康在线药品申报的主页显示，经过2年的诊断，可以免费使用药品。就产品而言，保证期为1年。同时规定，如果在保险期结束后，癌症治疗仍未结束，除非另有约定，我们将继续承担保险期内被保险人保险事故的赔偿责任，且赔偿责任仅限于从癌症首次诊断之日起的一定时期内。相关期限由你我双方协商确定，并在保险单中注明。

合同外的承诺会埋下索赔纠纷的隐患吗？业内人士对此有不同的看法。有人认为，作为行业内的一种违约监管，只要有这种承诺，消费者就有索赔的依据，无论合同中是否明确规定。然而，有些人认为，由于只出现在小册子中的承诺，消费者的权利和利益可能得不到保护。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱在接受《商业日报》采访时表示:一些公司针对消费者的痛点优化了一些条款。例如，实际的担保协议是在诊断后2-3年，这在一定程度上具有担保的属性。这种保单合同之外的药品延期保证不会也不应该降低其效力。

事实上，这反映了监管当局应该注意的一个问题。中国商业健康保险的一些规则应该重新讨论吗？例如，保证更新问题是消费者最大的需求。朱对说道。

华泰财险健康事业部总经理颜屋表示:中国的健康保险发展历史较短，保险公司正在不断探索改进产品的途径。为了保护被保险人的利益，保险公司也希望客户在保险有效期内诊断出的癌症能够得到全程的科学治疗。同时，我希望监管部门能够给予更多的政策支持，促进健康保险更好的发展，为客户提供更好的健康保障。