百万医疗险存经营风险 监管出手规范销售理赔

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随着保费规模和数千万消费者数量的快速增长，数以百万计的医疗保险将逐渐显示出广阔的空市场空间。根据部分机构的调查数据，2015年至2017年，以万元医疗保险为代表的中端医疗保险市场规模分别为5亿元、12亿元和80亿元。

同时，产品创新以短期健康保险为基础，这势必避免市场对更新的争议。近年来，在数百万医疗保险的推广和推出后，大部分产品运营时间还不到三年，续保失败、理赔纠纷等问题逐渐暴露出来。业内人士指出，个人保险公司通过各种方式迅速赚取保费，并获得市场关注。一旦出现问题，整个行业将承担信誉风险。

不应低估商业风险。关于暂停销售的问题，一些保险公司在其条款中明确规定，一旦产品停产，保险合同将不再接受续保。当然，有些公司并没有在条款中作出这项规定。据接近监管机构的人士称，如果一种产品被监管机构叫停，实际后果是它无法更新。

除了暂停监管，导致产品销售暂停的另一个主要原因是保险公司的运营风险。《全国商报》记者了解到，目前，许多以销售百万医疗保险为主的保险公司已经出现了大量的赔偿案件。一家大型人寿保险公司的健康保险部的一位人士告诉《国家商报》:“自去年以来，支付数百万医疗保险的案例越来越多，上报的案例经公司审核后，基本上按照条款报销了。该公司还接受客户继续为下一年投保。消息人士还透露，目前支付的客户数量和金额并没有超出公司的预期。

以一家已投保两年的保险公司为例，根据相关卖家披露的数据，截至今年5月，共受理医疗保险案件32.29亿起，涉及客户2651人，赔付总额3055万元，事故发生日至保险生效日的时间间隔为176天。其中，单次申请最高赔偿金额为20万元，单个人累计最高赔偿金额为14倍，单个人累计最高赔偿金额为62万元。

据业内人士透露，经营数百万医疗保险的保险公司基本上都在赔钱。以一家拥有数百万医疗保险的网络保险公司为例。2017年，健康保险业务(主要是百万医疗保险)实现保费收入9亿元，赔付支出1.8亿元，承保亏损8700万元。他表示，目前，80后和90后出生的客户在此类公司中占相当大的比例，整体薪酬情况仍然乐观，但包括渠道在内的相关费用也不低。

产品管理风险的另一个原因是费率问题。在短期健康保险产品方面，保险公司有权调整费率。例如，如百万医疗保险产品条款中所述，我们每年都会对费率进行审查，以使其反映一系列因素，如我们的总体索赔体验和医疗通货膨胀。根据合同中计算保险费率的计算依据与实际情况的偏差程度，决定是否调整保险费率和调整金额。

但是，在5月4日发布的《关于人身保险产品专项核查和清理的通知》中，明确要求禁止短期人身健康保险费率浮动幅度超过基准费率的30%。如果百万医疗保险费率上涨并达到上限，保险公司将面临产品运营损失，这可能导致产品销售暂停。

近年来，增长势头强劲的万元医疗保险的经营风险难以预测。历史经验表明，咄咄逼人的销售往往导致产品脱离担保的性质和误导性宣传。以前，全民保险是一个典型的例子。

万元医疗保险作为医疗保险的创新产品，近年来发展势头强劲。相关数据显示，从2015年到2017年，以百万医疗保险为代表的中端医疗保险市场规模分别为5亿元、12亿元和80亿元。这也意味着在过去三年中，中端医疗保险的市场规模增长了15倍。根据行业预测，到2018年底，这一数字预计将达到数百亿。

如果保险公司盲目跟风，因为追求规模扩张和制造营销噱头，不仅会给自己带来经营风险，而且在停止销售产品时会损害消费者利益，不利于行业的长期稳定增长。

值得一提的是，监管当局已经积极介入，监管数百万医疗保险的发展。天津保监局此前已表示，将加大对数百万医疗短期医疗保险的监管力度。它不仅要求在销售的前端澄清连续保险和续保保险之间的区别，而且避免误导性宣传；同时，在赔偿和索赔方面提出了监管要求，努力减少在数百万医疗保险索赔标准化过程中可能出现的争议。

通过互联网渠道销售的数百万份医疗保险一般没有保险公司的承保链接，健康通知部分由客户自己填写。据行业分析师称，这可能会导致两个问题。首先，互联网上健康通知、保险通知和保险条款的内容相对不显眼，忽略了相关问题；第二，在没有承保的情况下，一些客户对某些疾病有不同的看法，认为他们没有疾病，但他们在最终理赔中被拒绝赔偿，或者存在疾病保险等问题。

根据监管要求，在赔偿过程中，通过内涵描述和外延列举的方式，全面、具体地界定了索赔所依据的近因原则，并增加了标准规则，以减少人工审查，最大限度地减少索赔的灰色地带。在理赔过程中，要做好落地服务，提供足够的专业人员，提高调查的全面性和准确性，确保所有的调整都要做，所有的赔偿都要做，多余的赔偿要消除。必须维护被保险人的合法权利，避免欺诈性的保险和赔偿。