13年后保险业协会重修重疾险定义 病种数量从25种增至31种

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中国保险协会(以下简称“保险协会”)在使用大病保险《疾病定义使用规范》13年后，开始对现行规范进行修订。最近，保险协会就《危重症保险疾病定义使用修订标准(征求意见稿)》征求了行业意见。

平安证券表示，随着医疗临床诊断标准和医疗技术的发展，保险公司的赔偿压力不断加大，现行的大病定义已不能满足保险公司赔偿控制和消费者保护的需要，因此此次大病定义的修订应运而生。

与2007年制定的现行规定相比，国家商报记者发现，新的征求意见稿将原来的25种重症扩大到28种重症和3种轻症，保护范围进一步扩大。同时，建立了重大疾病分类体系，将恶性肿瘤、急性心肌梗死和脑卒中后遗症三大核心疾病分为严重程度和严重程度。

首次引入轻症的定义近年来，随着大病保险产品种类的不断丰富，保险公司不断扩大大病保险的覆盖面，轻症和中症等概念相继出现，轻症产品几乎成为各大保险公司的标准。但是，由于行业内没有统一的概念，每个公司基本上都是根据自己的实际情况来定义的，这导致了不同产品之间缺乏可比性。

轻度和重度恶性肿瘤是有区别的。图片来源:保险协会网站截图

《修订草案》首次引入了轻症的定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死和中风后遗症三种核心重症按照其严重程度分为重症和轻症。轻度恶性肿瘤、轻度急性心肌梗死和轻度中风后遗症被列为轻度疾病。尽管病情较轻，但修订意见草案要求，只要保险金额少于必须治疗的其他六种疾病，名为重症保险的产品必须涵盖这三种轻微疾病。

在这三种轻微的疾病中，甲状腺癌在市场上引起了激烈的争论。

征求意见稿中的轻度恶性肿瘤主要是指临床诊断属于世界卫生组织《国际疾病及相关健康问题统计分类》(icd)恶性肿瘤类别，第三版icd-o-3中肿瘤形态编码属于3、6、9类(恶性肿瘤)的疾病，但不包括在重度恶性肿瘤中。具体而言:甲状腺癌伴tnm期；tnm分期为t1n0m0的前列腺癌；除黑色素瘤外无淋巴结和远处转移的皮肤癌；慢性淋巴细胞白血病相当于比奈分期方案的A期；霍奇金病相当于安阿伯分期方案的第一阶段；无淋巴结和远处转移，who分级为g1(有丝分裂数:25种重症已扩展到31种。长期以来，国内保险业现行的大病保险标准是在2007年8月实施的。本标准由中国保险协会和中国医师协会共同制定，共定义了6种基本疾病和25种严重疾病。

此后，国内大病保险采用了这25种大病的标准定义。然而，这一现行标准实施至今已有13年，逐渐跟不上医疗技术的发展和疾病的变化。

在这份《征求意见稿》中，疾病数量有所增加，保护范围有所扩大。基于重大疾病评估模型，对严重程度进行量化评估，将原有的25种重大疾病的定义进行了改进，扩大到28种重大疾病和3种轻微疾病，保护范围适度扩大。

除了上述三种轻微疾病外，三种新的严重疾病包括严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。此外，根据最新医学进展，《征求意见稿》还扩大了主要器官移植、冠状动脉旁路移植、心脏瓣膜手术和主动脉手术等四种疾病的覆盖范围，完善和优化了严重慢性肾脏病的定义。

为了使大病的定义更加准确，保险协会运用大数据分析等科技手段，结合人工验证和审核，对行业内约2900种大病产品和3亿多笔相关核保理赔数据进行多维精细计算和分析。保险事故原因、疾病分类、恶性肿瘤分期等。进行分类统计，并参考《中国卫生统计年鉴》等权威数据来源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的严重程度进行科学量化。同时，我们还借鉴国际保险市场的经验，收集了20多个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，并选取英国、韩国等具有代表性的市场，对现行规范中的疾病定义进行了详细的对比分析。

三种新的严重疾病。图片来源:保险协会网站截图

对轻微疾病的补偿比例不应超过20%。与现行标准相比，《征求意见稿》除疾病变化外，补偿金额也有变化。

保险公司设计重大疾病保险产品时，《征求意见稿》要求产品中包含的轻微疾病保险金额(范围限于说明书中出现的疾病，下同)不得高于产品中包含的重大疾病保险金额的20%。

关于这一点，天丰证券(601162，诊断股)表示，上市保险公司的小病赔偿(小病赔偿/大病赔偿)比例为20%，但中小保险公司的比例一般不低于30%，有的甚至高达45%。《征求意见稿》规定，轻微疾病的赔偿金额不得超过保险金额的20%，这将导致中小企业减少轻微疾病的赔偿金额，使大企业受益。

此外，“征求意见稿”显示，保险公司可以将本规范疾病范围以外的其他疾病添加到其重大疾病保险产品中，但重大疾病保险中的相同产品不得包含高度重叠的疾病。

据天丰证券介绍，目前一些公司通过增加疾病种类和补偿水平(如引入中度疾病的概念)来吸引消费者，这使得保护显得更加全面，而一些多发疾病缺乏行业规范的定义，特别是对于轻度疾病，承保和理赔比较混乱。《征求意见稿》要求保险公司不得在同一个大病保险产品中包含覆盖面高度重叠的疾病，从而规范了将一种疾病拆分为多种疾病以增加疾病数量的行为，使大病保险条款更加统一，限制了一些激进的保险公司夸大保证疾病数量。

许多业内人士也告诉记者，他们已经开始研究征求意见稿。看过文件后，我司产品部组织部门人员积极研究讨论文件内容。中英人寿相关负责人回复《国家商报》记者，根据相关文件的官方版本，预计大病产品线将大规模升级换代。

保险业协会表示，咨询工作分为两个步骤。第一，首先咨询保险业，并根据反馈进行改进；第二，行业咨询结束后，将联合邀请相关机构征求全社会的意见。届时，真诚欢迎各界人士、专家学者积极建言献策，为《守则》修订版提出宝贵意见和建议。下一步，我们将根据行业外反馈，进一步完善修订后标准的内容，做好修订后标准的最终评审、发布和实施工作，建立和完善大病定义的长效工作机制。

封面照片来源:中国视觉(000681，诊断单元)

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