宣称“0元免赔、90%报销”的意外险却只报销“公费项目”！律师：隐瞒条款不

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有一种保险产品陷阱，只有在提出索赔时才能暴露出来。

夏女士(化名)最近遇到了一个难题。她的女儿在八月初意外摔倒。她花了18000元医疗费和5900元社会保障金，剩下的12000元由她自己支付。我以为我买了足够的保险来分担这些费用，但我只损失了不到7500元。

这是一项针对中国守护神的综合意外保险，没有按预期支付。在阅读保险条款后，她发现条款中规定的报销必须符合当地公共医疗或社会医疗保险的规定。夏女士说，产品的宣传页上说0元是免费的，90%是报销的，但实际上并不像想象的那么多，让人感到困惑。

条款中显然有排除条款，但公示中没有提及。没有专业人员，消费者很难发现条款中的规定与零元免检和90%报销的宣传不同。保险专业律师李斌在接受《国家商报》记者采访时表示:“保险公司在履行解释条款义务时，隐瞒相应条款，不予解释，法律后果是免责条款无效。

这是一个案例还是一个普遍现象？据《国家商报》调查，仅报销公共费用的意外伤害保险在市场上占有绝对的份额，但大多数保险公司并没有在宣传页上具体说明这一事实，只是在条款中做了相关规定。

含水分0元免赔额，90%报销。原来，夏女士购买了百万元的医疗保险，赔付了1万元，还购买了华夏守护神综合意外保险，意外医疗定额为1万元，解决了医疗保险覆盖面不全的问题。据她了解，女儿意外跌倒后，医疗保险部分报销，剩下的两项保险12000元基本报销。

中国守护神综合意外保险的保护期为一年，包括经济版、专属版和精英版。经济版意外死亡/伤残保险金额为10万元，意外医疗为1万元，意外住院补助为100元/天。宣传页面显示该产品具有综合保护功能，包括意外死亡/残疾+意外医疗(0元免费赔偿，90%报销)+意外住院津贴。

根据《全国商报》的条款，意外伤害医疗保险的条款规定，对于被保险人在治疗期间实际支付的合理医疗费用超过免赔额的部分，我们按照约定的支付比例支付意外伤害医疗保险。为了确定合理的医疗费用，保险公司进一步声明，它必须遵守当地关于公共医疗保健或社会医疗保险的规定。

这意味着所有自费的药品和医用材料都不能报销。然而，这些重要信息在宣传页上找不到任何解释。消费者只收到0免费补偿和90%用水补偿的信息。对此，保险专业律师李斌表示:“(保险公司)在履行解释条款的义务时，隐藏了相应的条款而没有进行解释，其法律后果是免责条款无效。

一位熟悉保险产品的业内人士在接受记者采访时表示:所谓的公费、自费和专业术语被称为社会保障类内和类外药品，在意外医疗条款中有特殊解释。以畅销的意外保险为例，其意外医疗产品的条款表明，合理的医疗费用包括住院费用、手术费用、药费、检查费用、治疗费用、医疗费用、化验费用、材料费、护理费等。

上述畅销意外保险条款表明，我们负责的药品范围参照当地社会保险部门制定的《基本医疗保险药品目录》执行；医疗物资项目的范围，我们只负责列入当地社会保险部门规定的“基本医疗保险诊疗项目”的品种；检查项目的范围。我们只负责当地社会保险部门规定的基本医疗保险诊疗项目中的项目。

大多数意外医疗保险只能在社会保障科目中报销。《国家商报》记者浏览了市场上的综合意外险产品，注意到目前市场上的意外险报销大部分是在社保科目上，只有少数产品扩大了自筹项目。例如，第三方销售平台上有65种意外保险产品，其中自费药品报销特殊保险产品只有个位数，价格相对较贵。

例如，安联住院保险计划的保险责任包括:意外死亡/伤残10万元，住院医疗1万元，意外医疗1万元，年保费为546元，比另一项保险责任的意外保险费高出五倍以上。后者的保险责任还包括意外死亡/伤残10万元、意外伤害1万元和民航航班意外死亡40万元。

值得一提的是，安联住院计划将自费报销药品列为其产品的一大特色。但是，对于更多的不包括自费报销的意外保险，大多数保险公司不会在赔偿问题上误导消费者，但也不想过分强调报销范围。只有仔细查询保险条款中的相关规定，我们才能看到报销只适用于社会保障主体。

一位保险行业知情人士告诉《国家商报》:“现在发生了很多事故，比如很多自费项目断裂，保险公司只能因为索赔率高而停止销售。”因此，目前自费项目的意外保险价格非常昂贵。据报道，以前在交通平台上销售的意外伤害保险中包含了自费药品的报销，但今年年初该产品被下架，目前此类产品的数量相对有限。

记者还注意到，一些保险公司试图通过设定保险金额上限来保持自费偿付，降低超额支付的风险。比如，我享受了上百万的意外伤害保险，在意外医疗保险责任增加后，产品保费从298元增加到348元。

本产品意外伤害的医疗费用规定如下:扩大社保外医疗，0元免赔，100%赔偿，社保外医疗赔偿限额为保险金额的30%。这种保险通过将被保险职业限制在1-2类来进一步降低风险，而一般的综合事故保险职业规定是1-3类和1-4类。

明亚保险经纪产品研发部总经理魏江山在接受《全国商报》采访时表示，购买意外险有哪些陷阱:作为一年期保险产品，短期综合意外险价格低廉，设计简单，而保险公司通常会对免赔额和赔付率做出一些规定。例如，有些产品会设定一定的单项或年度免赔额，或者在扣除免赔额后按一定比例支付。所有这些都需要消费者的特别关注。

此外，上述内部人士还提到，一些公司有特别的保护区，以防止道德风险。记者注意到，某综合意外伤害保险产品规定，意外医疗费用和意外每日住院津贴保障的治疗医院为当地医疗保险二级以上公立医院，不包括北京市平谷区、密云县、怀柔区的医疗机构，四川省宜宾市、四川省雅安市雨城区人民医院和四川省雅安市第二人民医院的所有医疗机构。

值得注意的是，为了增加产品的吸引力，许多意外保险都增加了猝死的责任。然而，不同的意外保险产品对猝死有不同的定义。一些产品条款规定，猝死的情况是在6小时内。此外，猝死的保险金额可能更低。在这方面，保险专家建议，如果消费者特别注意保护突然死亡，一个更好的策略是购买索赔更宽松的定期寿险。由于定期人寿保险的覆盖面更广，它不仅支付疾病死亡，还支付各种意外情况造成的死亡。

此外，意外伤害保险的保险责任主要是意外死亡和伤残，保险公司按照《人寿保险伤残评定标准与规范》支付伤残保险。如果保险后意外不幸发生，导致轻度运动障碍，经鉴定可支付六级残疾50%。然而，在一些意外保险中，残疾只为完全残疾支付。消费者在做出决定之前需要睁大眼睛，看清条款。

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