中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020年2月25日）

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医疗保障是减轻人民医疗负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。十八大以来，国家医疗保障制度改革继续推进，在解决看病难、看病贵问题上取得突破。为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障体系的决策部署，努力解决医疗保障发展不平衡不足的问题，现就深化医疗保障制度改革提出如下意见。

一.一般要求

(一)指导思想。以习近平建设有中国特色社会主义新时代为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责明确、适度可持续的多层次医疗保障体系。通过统一制度、完善政策、完善机制、完善服务，增强医疗保障的公平性和协调性，发挥医疗保险基金的战略性购买作用

(二)基本原则。坚持“包一切”、“保基本”的原则。基本医疗保险依法覆盖全民，尽力而为，量力而为，实事求是地确定保障范围和标准。坚持稳健可持续，防范风险，科学确定融资水平，平衡各方支付责任，加强统筹互助，确保基金可持续性。坚持促进公平，夯实底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困人口的基本和综合保障。坚持治理创新，提高质量和效率，发挥市场的决定性作用，更好地发挥政府的作用，提高医疗保险治理的社会化、法治化、规范化和智能化水平。坚持系统整合、协同高效，增强医疗保险、医疗和医药联动改革的整体性、系统性和协同性，确保群众获得优质、高效、实惠的医疗服务。

(3)改革和发展目标。到2025年，医疗保障体系将更加成熟和定型，医疗保障、融资运作、医疗保险支付、基金监管等重要机制基本完成，医疗服务供给、医疗保险管理服务等重点领域改革任务基本完成。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为依托、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助为一体的医疗保障体系，保障公平适度、资金运行稳定持续、管理便利、服务优化，医疗保险治理现代化水平显著提高，实现更好保障患者就医的目标。

二是完善公平适度待遇保障机制

公平和适度的待遇保障是改善人民健康和福祉的内在要求。推进法定医疗保障制度更加成熟和定型，完善大病医疗保险和救助制度，统筹各类医疗保障优质发展，根据经济发展水平和资金承受能力，稳步提高医疗保障水平。

(4)完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医疗保险制度和政策体系，保障职工和城乡居民分类参保，待遇与支付挂钩，资金建账分账。统一基本医疗保险总体水平、医疗保险目录，规范医疗保险支付政策的确定方法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊互助保障机制。

(五)实行医疗保险待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，推进医疗保障制度法制化、决策科学化和管理规范化。各地区要确保政令畅通，凡超出授权范围的政策，未经批准不得发布。严格执行基本支付范围和标准，实行公平适度的担保，纠正担保过度和担保不足的问题。

(六)完善统一规范的医疗救助体系。建立及时准确的救助对象识别机制，科学确定救助范围。全面落实重点救助对象参保缴费补贴政策，完善重点救助对象医疗费用救助机制。建立预防和解决因病致贫的长效机制。强化医疗救助支持功能，通过明确诊疗计划、规范转诊等措施降低医疗费用，提高年度医疗救助限额，合理控制政策范围内贫困人口自付费用比例。

(七)完善重大疫情医疗费用保障机制。在紧急情况下，如突发疫情，确保医疗机构先治疗后收费。完善重大疫情医疗保险支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不受医疗费用影响。探索建立特殊人群和特定疾病的医疗费用减免制度，明确免除医疗保险目录、支付限额、用药剂量等限制性条款，减轻困难群众就医的后顾之忧。协调医疗保险基金和公共卫生服务基金的使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。

(八)促进多层次医疗保障体系的发展。强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助的三重保障功能，推进各类医疗保险的互补衔接，提高大病和多种医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，充分利用商业健康保险的个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出对健康保险产品设计、销售和支付等关键环节的监管，提高健康保险服务能力。鼓励社会慈善捐赠，协调动员慈善医疗救助，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

第三，完善稳定持续的融资运行机制

合理的融资和稳定的运行是医疗保障体系可持续性的基本保证。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、各方承受能力相匹配、与基本卫生需求相协调的融资机制，切实加强资金运行和管理，强化风险预警，坚决守住无系统性风险底线。

(九)完善融资共享和调整机制。参加基本医疗保险的从业人员由用人单位和个人共同缴纳。非从业人员参加基本医疗保险，基本医疗保险由个人支付，政府按规定给予补贴。支付与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业务形式的发展，完善灵活就业人员的保险支付方式。建立基本医疗保险基准费率体系，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。平衡个人、用人单位和政府的筹资责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究多渠道筹资政策应对医疗负担老龄化。加大医疗救助财政投入，拓宽医疗救助融资渠道。

(十)巩固和提高整体水平。按照统一制度和政策、统一筹集和支持资金、管理和服务相结合的标准，基本医疗保险实行市地统筹。探索和推进地市级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任分担、统筹调整和预算考核的思路推进省级统筹。加强医疗救助资金管理，促进医疗救助整体水平与基本医疗保险整体水平的协调，提高救助资金的使用效率，实现贫困人口受益最大化。

(十一)加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展的需要，探索跨地区资金预算试点项目。加强基金长期精算，建立收支平衡机制，完善基金运营风险评估和预警机制。

第四，建立高效的医疗保险支付机制

医疗保险支付是保证人们获得优质医疗服务、提高资金使用效率的关键机制。要以临床需求为中心，合理诊疗，适当技术，完善医疗保险目录、协议和结算管理，实施更高效的医疗保险支付，更好地保护参保人员权益，增强医疗保险在医疗服务领域的激励和约束作用。

(十二)完善医疗保险目录的动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求和临床技术进步，调整优化医疗保险目录，将临床价值高、经济评价优的药品、医疗项目和医用耗材纳入医疗保险支付范围，规范医疗服务设施支付范围。完善医疗保险目录动态调整机制，完善医疗保险准入协商制度。合理划分中央和地方目录调整的职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医疗保险用药限额支付范围，逐步实现全国医疗保险用药范围的基本统一。建立医疗保险药品、医疗项目和医用耗材的评价规则和指标体系，完善退出机制。

(十三)创新医疗保险协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化和优化医疗机构指定申请、专业评估和协商程序。将符合条件的医疗机构纳入医疗保险协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式的发展。建立健全跨地区医疗协议管理机制。制定定点医疗机构履行协议的考核办法，突出行为规范、服务质量和成本控制的考核，完善定点医疗机构退出机制。

(十四)继续推进医疗保险支付方式改革。完善医疗保险基金总预算，完善医疗保险经办机构与医疗机构的协商机制，推进医疗机构间的集体协商，科学制定总预算，与医疗质量和协议绩效的绩效考核结果挂钩。大力推广大数据应用，推广基于疾病支付的多元复合医疗保险支付方式，推广按疾病诊断相关人群支付，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院支付，门诊特殊慢性病按人头支付。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式的发展和创新，完善医疗保险基金支付方式和结算管理机制。探索紧凑型医疗联合体实行总额支付，加强监督考核，保持盈余，合理分担超支。有条件的地区可以根据协议向医疗机构预付部分医疗保险基金，以缓解资本运营压力。

V.完善严格有力的资金监管机制

医疗保险基金是人民的救命钱，维护基金安全始终是首要任务。要编织医疗保险资金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保险信用管理体系，以零容忍的态度打击欺诈和保险欺诈，确保资金安全、高效、合理使用。

(十五)改革和完善医疗保险基金监管制度。加强医疗保险基金监管能力建设，进一步完善基金监管制度和机制，切实保障基金安全，提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内部控制机构建设，落实协议管理、成本监控和审计职责。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，加强社会监管。

(16)完善创新基金监管模式。建立正常的监督检查机制，实现大数据实时动态智能监控。完善医疗服务监测机制，建立强制性信息披露制度，依法向社会公开医疗费用、费用结构等信息。实施基金运作全过程绩效管理，建立医疗保险基金绩效评价体系。完善医疗保障的社会监督和激励机制，完善举报欺诈和保险欺诈的奖励制度。

(十七)追究欺诈责任。制定和完善医疗保险基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准，促进依法合规和依法行政。建立医疗保险信用体系，实行信守承诺和失信惩罚相结合。加强部门联合执法，综合运用协议、行政和司法手段，严肃追究单位和个人的欺诈和保险欺诈责任，依法追究涉嫌犯罪的刑事责任，坚决打击欺诈和保险欺诈等危害参保人权益的行为。

第六，共同推进医疗服务供给方改革

医疗服务的供给关系到人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品和医用耗材集中采购在深化医疗服务供给方改革中的主导作用，推进医疗保险、医疗保健和药品联动改革的制度整合，加强政策和管理的协调，确保群众获得优质、负担得起的医疗服务。

(十八)深化药品和医用耗材集中采购制度改革。坚持招购结合、数量与价格挂钩，全面实施药品和医用耗材集中采购。在医疗保险支付的基础上，建立集招标、采购、交易、结算和监管为一体的省级招标采购平台，推进区域和全国联盟采购机制建设，形成竞争充分、价格合理、秩序规范的供应保障体系。推进医疗保险基金与医药企业直接结算，完善医疗保险支付标准与集中采购价格的协调机制。

(十九)完善医疗服务价格形成机制。建立面向市场的药品和医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。控制药品和高价值医用耗材的过高价格。完善医疗服务项目准入制度，加快新医疗服务价格项目评审，建立科学的价格确定和动态调整机制，不断优化医疗服务价格结构。建立药品价格信息和产业发展指标的监测和披露机制，建立药品价格和招聘的信用评价体系，完善价格查询和面谈制度。

(二十)增强医疗服务的可及性。完善全科医疗与专科医疗合作分工的现代医疗服务体系，强化基础全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享和利用，加快发展社会医疗服务，规范发展“互联网+医疗”等新型服务模式。完善区域性公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严格控制非正常过度配置。弥补医疗服务的不足，如护理、儿科、老年病学和精神病学。做好仿制药质量和疗效一致性评价的受理和审查工作，支持优质仿制药的研发和使用，通过完善医疗保险支付标准和药品招标采购机制，促进仿制药替代。完善短缺药品监测、预警和分级响应体系。

(二十一)促进医疗服务能力的提高。规范医疗机构和医务人员的诊疗行为，实行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化和精细化管理，完善科学合理的考核体系，并将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。改革现行的部门和个人会计核算方法，完善与激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人员薪酬体系，完善绩效考核分配制度。

七、优化医疗保障公共管理服务

医疗保障公共管理服务事关亿万人民的切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好地提供准确精细的服务，提高信息服务水平，推进医疗保险治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

(二十二)优化医疗保障公共服务。推进公共医疗保障服务标准化，实现医疗保障一站式服务、一站式办理和一次结算。适应人口流动的需要，做好跨地区各类人员保险和医疗保险关系的转移，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障体系作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

(二十三)从高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息的互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员的基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支持功能，促进公共卫生服务均等化。

(二十四)加强办案能力建设。建立全国统一的医疗保障管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡(街道)、村(社区)全覆盖。加强办案服务队伍建设，建设一支适应新时期医疗保障公共服务要求的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，确保医疗保障公共服务机构正常运行。

(二十五)继续推进医疗保险治理创新。推进医疗保险经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建、治理、共享的医疗保险治理模式。规范和加强与商业保险机构和社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医疗保险管理合作机制，实现全过程、无缝公共服务和资金监管。充分发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支持作用。

八.组织保证

(二十六)加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为一项重要任务，在医疗保障改革和发展的全过程中实行党的领导。严格按照统一部署，完善工作机制，结合实际情况制定切实可行的政策措施。将实施医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

(二十七)加强协调。加强医疗保障领域的立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度完善的法律法规体系。建立部门协调机制，加强医疗保险、医疗保健和医药制度政策之间的统筹协调和综合支持。国务院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨地区、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接和保障水平适度的规范化。

(二十八)营造良好氛围。各地区、各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传工作，及时回应社会关注，合理引导预期。充分调动各方支持和配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要的改革问题应广泛听取，风险评估应提前进行。遇有重大情况，及时向党中央、国务院报告。(新华社北京三月五日电)